問診票

問診票

 

限られた時間の中でオンライン診察を円滑に行うため、ご予約の3日前までに以下の問診票にご記入、あてはまる症状にチェックマークを入れて、送信してください。初回は問診票の提出は必須となります。2回目以降は任意となりますので、気になる症状などが発生した場合などにご活用ください。

​※必ずご予約のお名前でご提出いただきますようお願いいたします。

    生年月日(必須)

    ご予約希望日

    当てはまる症状全てにチェックを入れてください