問診票
限られた時間の中でオンライン診察を円滑に行うため、ご予約の3日前までに以下の問診票にご記入、あてはまる症状にチェックマークを入れて、送信してください。初回は問診票の提出は必須となります。2回目以降は任意となりますので、気になる症状などが発生した場合などにご活用ください。
※必ずご予約のお名前でご提出いただきますようお願いいたします。
お名前 (必須)
メールアドレス (必須)
ご住所（必須）
電話番号（必須）
生年月日（必須） 1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
ご予約希望日
今一番気になる症状と今までにかかったことのある病歴ご記入ください
当てはまる症状全てにチェックを入れてください
イライラしやすい顔色が青っぽい頭痛もちめまいや立ちくらみしやすい目が疲れやすいかすみ目、視力の低下爪がもろく割れやすいふいに涙が出る足がつりやすい、しびれやすい胸や脇が張って苦しいすっぱいものが食べたくなる生理周期が不順生理前に胸が張りやすい生理痛がある下痢と便秘が気になる体臭があぶら臭い春先に体調を崩しやすい動悸、息切れしやすい赤ら顔胸苦しい、胸の圧迫感不眠、夢をよく見る物忘れが多いのぼせやすい不安を感じやすい自分の感情をコントロールできない異常に汗をかきやすい冷や汗をかきやすい舌がまわりにくい、言葉がうまく話せない苦いものが欲しくなる暑さに弱く夏が苦手食欲がない一日中ほぼ座っている胃がもたれやすいよだれがよく出る味覚がおかしい唇や口の周りがよく荒れる便がゆるい、下痢気味思い悩みやすい顔色が黄色っぽい甘いものが欲しくなる痩せやすい、食べても太らない痰が出る出血しやすい天候が悪くなると関節が痛む梅雨や湿気の高い夏に体調を崩れやすい鼻水が出る風邪をひきやすいくしゃみが出る鼻が詰まりやすいアレルギー性鼻炎、花粉症声がかれやすい呼吸がしにくい色白である肌が薄く弱い、敏感肌悲観的になりやすい汗をかきにくいむくみやすい辛いものを欲する乾燥に弱い秋に体調を崩しやすい体力の衰えを感じる肌に弾力がなくなった体温が低い体が冷えやすい顔色が黒っぽい髪の毛が抜けやすい白髪が多い耳が聞こえにくい耳鳴りがする腰がだるい、痛い立ち仕事が多い歯が弱い、グラグラする頻尿になりやすい夜間何回もトイレに起きる膀胱炎になりやすい尿が出にくい、漏れる性機能の低下しょっぱいものが食べたくなる怖がりやすい寒さに弱く冬が苦手
Δ
